อุทธรณ์การประกันภัยขึ้นอยู่กับความหมายของ 'จำเป็นทางการแพทย์'

โดย Martine G. Brousse

เรียนรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับ Martine ในเว็บไซต์ของเราถามที่ปรึกษา

ในแง่ของการปฏิเสธการประกันไม่กี่จะน่าผิดหวังมากขึ้นกว่าที่ออกสำหรับ "ขาดความจำเป็นทางการแพทย์." ถ้าแพทย์ของคุณกำหนดวิธีการรักษาหรือขั้นตอนก็ต้องมีความจำเป็นทางการแพทย์ใช่ไหม?

มันขึ้นอยู่กับ. "จำเป็นทางการแพทย์" มีความหมายต่างกัน การทำความเข้าใจข้อใดในกรณีของคุณจะเป็นตัวกำหนดตัวเลือกการอุทธรณ์ของคุณ

1. มาตรฐานการแพทย์

คำนิยามที่พบบ่อยที่สุดของ "ความจำเป็นทางการแพทย์" คือ "การให้บริการ / วิธีการ / การรักษาอย่างเหมาะสมเพื่อป้องกันการเกิดอาการลดหรือเพิ่มผลกระทบจากความเจ็บป่วยหรือสภาพหรือช่วยให้บุคคลได้รับหรือรักษาความสามารถในการทำงานสูงสุด ”

จากมุมมองของการประกันวิธีการที่มีประสิทธิภาพที่สุดในการบรรลุผลดังกล่าวเป็นทางเลือกที่ดีที่สุด

สมมติว่าใบสั่งยาของคุณเป็นชื่อแบรนด์ แต่มีทางเลือกอื่น ๆ ที่ไม่ต้องสั่งโดยแพทย์หรือแบบทั่วไป ในกรณีส่วนใหญ่ความจำเป็นทางการแพทย์สำหรับยาราคาแพงกว่าจะไม่เป็นธรรม

เมื่อมีการแทรกแซงการผ่าตัดหรือการบุกรุกแนะนำความจำเป็นทางการแพทย์หมายถึงไม่มียาอื่น ๆ อนุรักษ์นิยมหรือการรักษาที่ไม่รุกรานจะมีการระบุ

2. กรมธรรม์ประกันภัยของคุณ

การเข้าชมเว็บไซต์ประกันของคุณอาจทำให้เกิดความกระจ่าง ความครอบคลุมของขั้นตอนหรือยาเสพติดเดียวกันอาจแตกต่างจากผู้ประกันตนกับผู้ประกันตน ขอแนะนำให้ยืนยันว่าบริการหรือใบสั่งยาอยู่ภายใต้นโยบายของคุณเพื่อหลีกเลี่ยงความประหลาดใจ

ข้อ จำกัด มักพบในขั้นตอนที่มีทางเลือกที่ถูกกว่าหรือรุนแรงน้อยกว่าหรือถือว่าเป็น "วิชาเลือก" ถ้าผู้ประกันตนสามารถยืนยันได้ว่าชีวิตหรือสวัสดิการของผู้ป่วยไม่ได้อยู่ในอันตรายโดยทันทีหรือว่าสภาพสามารถจัดการได้โดยผ่านทาง วิธีการอนุรักษ์ความจำเป็นทางการแพทย์สำหรับมาตรการที่รุนแรงมากขึ้นมักจะถูกปฏิเสธ

เช่นแพทย์ของคุณอาจแนะนำการผ่าตัดทดแทนได้ทันที แต่ บริษัท ประกันของคุณอาจต้องการการรักษาทางกายภาพและการจัดการความเจ็บปวดทางเภสัชกรรมจนกว่าสภาพจะรุนแรงมากขึ้นหรือยังคงเป็นระยะเวลาหนึ่งโดยไม่มีการปรับปรุง

3. สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา

หากยาหรือการรักษาไม่ได้รับการอนุมัติจากสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาเพื่อใช้หรือไม่ได้ระบุไว้สำหรับการวินิจฉัยเฉพาะของคุณ (การใช้ที่เรียกว่า "ปิดฉลาก") ไม่จำเป็นต้องใช้ทางการแพทย์เว้นแต่จะได้รับการยอมรับข้อยกเว้น

เกณฑ์ที่สำคัญที่สุดสำหรับยาเสพติดคือรายชื่อใน NCCN Drugs and Biologics Compendium "คัมภีร์ไบเบิล" หากมีการเผยแพร่การใช้งานนอกป้ายชื่อที่นี่ประกันของคุณอาจตกลงที่จะครอบคลุม แม้ว่าการใช้ฉลากไม่ได้รับการอนุมัติโดย FDA แต่การจดทะเบียนในเอกสารย่อระบุว่าได้รับการยอมรับจากชุมชนทางการแพทย์แล้ว

4. แพทย์

ขึ้นอยู่กับประสบการณ์วิชาชีพแพทย์ที่ทำการรักษาของคุณอาจกำหนดให้มีใบสั่งยาที่แข็งแรงกว่ารุ่นที่ไม่ต้องสั่งโดยไม่ผ่านโปรโตคอลมาตรฐาน นอกจากนี้เขาอาจปฏิเสธวิธีการในระยะยาวสำหรับวิธีแก้ปัญหาที่เร็วกว่า แต่รุนแรงมากขึ้นตามเกณฑ์ทางการแพทย์และอื่น ๆ

5. การตั้งค่าของคุณ

ในฐานะผู้จัดการการเรียกเก็บเงินฉันได้เห็นส่วนแบ่งของฉันในกรณีที่ความสะดวกและความชอบส่วนบุคคลเป็นพื้นฐานสำหรับการขอใบสั่งยาหรือการรักษาที่เฉพาะเจาะจง

แม่แบบหนุ่มเลือกที่จะได้รับการบำบัดด้วยเคมีบำบัดแบบอ่อนโยน แต่อีกต่อไปเมื่อบรรทัดฐานเป็นวิธีการที่ประหยัดค่าใช้จ่ายน้อยลง แต่การบำบัดที่ทำให้เกิดความเดือดร้อนเป็นไปในทางที่ถูกต้อง แต่ต้องเป็นไปตามโฆษณาทางการตลาดคำแนะนำจากเพื่อนและสมาชิกในครอบครัวหรือการวิจัยทางอินเทอร์เน็ตที่หยาบคาย

ผู้ให้บริการทางการแพทย์อาจถูกล่อลวงเพื่อกําหนดยาบางชนิดหรือสั่งการทดสอบหรือสแกนเพื่อทำให้ผู้ป่วยของตนพอใจ (และรักษา) โดยอาศัยข้อมูลจากผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการยืนยันผู้ป่วยอาจได้รับคำแนะนำในการแทรกแซงอย่างจริงจังเมื่อไม่ได้รับการระบุอย่างถูกต้อง

ไม่ได้รับการสนับสนุนจากเสียงบันทึกทางการแพทย์ที่เหมาะสมจะเป็นเรื่องยากที่จะพิสูจน์ความจำเป็นทางการแพทย์ในกรณีดังกล่าว

ขึ้นอยู่กับมุมมองความจำเป็นทางการแพทย์ใช้เวลาหลายรูปแบบ โดยปกติแล้วจะมีการจัดตั้งโปรโตคอล เมื่อการประกันของคุณปฏิเสธไม่ได้ก็ขึ้นอยู่กับเหตุผลที่เฉพาะเจาะจงรวมถึงนโยบายที่ได้รับการตีพิมพ์แนวทางปฏิบัติของ FDA หรือการปฏิบัติทางการแพทย์มาตรฐาน คำอธิบายที่ถูกต้องอื่น ๆ ได้แก่ การขาดหลักฐานทางการแพทย์การให้เหตุผลไม่เพียงพอหรือการให้สิทธิ์ที่ขาดหายไป

จนกว่าผู้เอาประกันภัยจะได้รับหลักฐานสนับสนุนความจำเป็นในการให้บริการที่ผิดปกติในกรณีเฉพาะของคุณคาดว่าการเปลี่ยนแปลงการตัดสินใจอาจเป็นสาเหตุที่หายไป