ความจำเป็นทางการแพทย์: การยื่นอุทธรณ์ที่ประสบความสำเร็จ

โดย Martine Brousse

เรียนรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับ Martine ในเว็บไซต์ของเราถามที่ปรึกษา

ดังที่ได้กล่าวไว้ในบทความก่อนหน้านี้ "ความจำเป็นทางการแพทย์" ใช้ความหมายหลากหลายตามที่อ้างว่า

ในที่สุดคำสุดท้ายว่าการบริการมีความจำเป็นทางการแพทย์หรือไม่นั้นขึ้นอยู่กับการประกันแนวทางปฏิบัติข้อตกลงในนโยบายด้านสุขภาพและเอกสารสนับสนุนคำร้องของคุณ

ต่อไปนี้เป็นเคล็ดลับที่จะช่วยคุณในการพิชิตการอุทธรณ์ที่ยากต่อการชนะ

1. การอุทธรณ์การปฏิบัติตามมาตรฐานทางการแพทย์

โดยทั่วไปแล้วคุณ (และแพทย์ของคุณ) ต้องแสดงให้เห็นว่าได้ปฏิบัติตามมาตรฐานการดูแลตามปกติที่ได้รับการยอมรับแล้ว สรุปได้เลยว่าคุณได้รับการสั่งการอย่างนุ่มนวลถูกกว่าปกติและไม่ทำงาน

สมมติว่าใบสั่งยาของคุณเป็นชื่อแบรนด์และมีทางเลือกที่ไม่ต้องสั่งโดยแพทย์ คุณต้องรับผิดในส่วนแบ่งสูงหรือค่าใช้จ่ายทั้งหมดเมื่อซื้อผลิตภัณฑ์ ความจำเป็นทางการแพทย์จะเป็นที่ชอบธรรมหาก OTC หรือเวอร์ชันทั่วไปได้รับการพยายามในช่วงเวลาหนึ่ง ๆ ซึ่งส่งผลให้ไม่มีการปรับปรุงสภาพเลวร้ายลงผลกระทบด้านร้ายแรงหรือถูกระบุด้วยเคาน์เตอร์

เมื่อมีการแทรกแซงการผ่าตัดหรือการบุกรุกแนะนำการพิสูจน์ความจำเป็นทางการแพทย์ต้องใช้ข้อมูลที่แสดงถึงการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมก่อนการรักษาด้วยยาหรือการรักษาด้วยยาที่ไม่เป็นอันตรายได้รับการพยายามแล้วและไม่ได้มีประสิทธิภาพหรือไม่ดีนัก

2. อุทธรณ์คำแนะนำในการประกัน

การอุทธรณ์นี้จะยากกว่าที่จะชนะ แต่ความหวังทั้งหมดจะไม่สูญหาย เนื่องจากเงื่อนไขของข้อตกลงอยู่ในระหว่างการเล่นห้องที่เหมาะสมกับการซ้อมรบจะแน่น

ความจำเป็นทางการแพทย์จะได้รับการจัดตั้งขึ้นหากมาตรการอนุรักษ์นิยมถูกนำมาใช้และไม่สามารถใช้งานได้จนถึงจุดที่ก่อให้เกิดความเสียหายที่ไม่สามารถแก้ไขได้ต่อสุขภาพของคุณ คำอธิบายโดยละเอียดเกี่ยวกับผลกระทบในทางลบต่อชีวิตประจำวันกิจกรรมทางวิชาชีพและ / หรือสภาวะจิตใจหรืออารมณ์ของคุณหากไม่ได้รับการรักษาที่กำหนดไว้

ให้เราบอกว่าคุณมีอาการปวดหลังที่รุนแรงเนื่องจากมีอาการบาดเจ็บที่เก่า นโยบายของคุณจะไม่ครอบคลุมการผ่าตัดเนื่องจากสภาพของคุณไม่รุนแรงหรือเป็นอันตรายต่อชีวิตของคุณ จะครอบคลุมรูปแบบการจัดการความเจ็บปวดกายภาพบำบัดและวัสดุสิ้นเปลืองเช่นรั้ง

การเปิดเผยความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น (ยาเสพติดให้ยาแก้ปวด) ลดคุณภาพชีวิต (การสูญเสียการเคลื่อนย้าย) ความสามารถในการทำงานของคุณ (ไม่สามารถนั่งหรือขับรถ) หรือการเริ่มต้นของเงื่อนไขที่เกี่ยวข้องใหม่ (ภาวะซึมเศร้า) จะมีโอกาสประสบความสำเร็จ เวชระเบียนจะต้องแสดงให้เห็นถึงสถานการณ์ที่ผิดปกติอย่างเห็นได้ชัดอย่างชัดเจนและเป็นเหตุให้แนวทางที่กำหนด

3. การอุทธรณ์ตาม FDA

ขณะนี้เรากำลังเข้าสู่โลกที่ความร่วมมือจากแพทย์ของคุณเป็นสิ่งที่ขาดไม่ได้

หากการรักษาของคุณได้รับการปฏิเสธว่าเป็น "off-label" (ไม่ได้รับการอนุมัติโดย FDA) หรือไม่เหมาะสมสำหรับการวินิจฉัยของคุณคุณจะไม่ได้รับการอุทธรณ์จนกว่าจะมีการนำเสนอเอกสารทางเทคนิคที่มีคุณภาพสูง แหล่งข้อมูลเฉพาะทางหลายแห่งในสหรัฐฯมีให้บริการสำหรับแพทย์เท่านั้นและการหาข้อมูลสนับสนุนอื่น ๆ จะทดสอบทักษะการวิจัยและภาษาศาสตร์ของคุณ

หากการรักษาที่กำหนดไว้มีการใช้ฉลากนอกประเทศที่ได้รับการพิสูจน์และมีประสิทธิภาพในต่างประเทศในการทดลองใช้ยาเสพติดของสหรัฐอเมริกา (อย่างน้อยขั้นตอนที่ II) หรือเป็นส่วนหนึ่งของการศึกษาที่ได้รับการตรวจสอบโดยผู้ตรวจทานอาจมีการพิจารณา หากเอกสารที่สนับสนุนการตัดสินใจของแพทย์ได้รับการเผยแพร่ในวารสารทางการแพทย์สามารถหาได้จากแหล่งข้อมูลที่มีชื่อเสียงหรืออยู่ในรายชื่อยา NCCN ("พระคัมภีร์ของยา") ประกันของคุณอาจจะครอบคลุม

แพทย์ของคุณต้องมีเหตุผลและพร้อมที่จะมอบรายละเอียดบทความและเอกสารการวิจัย เหตุผลของเขาซึ่งได้รับการสนับสนุนจากข้อเท็จจริงควรมีรายละเอียดอย่างกว้างขวางในเวชระเบียนเนื่องจากเป็นแนวทางที่ได้รับการยอมรับและเป็นไปตามมาตรฐาน ถ้าไม่ให้ถามตัวเองว่า: ในบริเวณที่แพทย์กำหนดไว้คืออะไร?

การอุทธรณ์ประเภทนี้ไม่ค่อยดำเนินการโดยผู้ป่วยเนื่องจากลักษณะที่ซับซ้อนของหลักฐานและการเข้าถึงแหล่งข้อมูลที่ จำกัด

สรุปแล้ว

บันทึกจากแพทย์คนอื่น ๆ แสดงให้เห็นถึงผลกระทบการรักษาในอดีตที่ผ่านมาและผลลัพธ์ของพวกเขาควรอยู่ในแฟ้มในแผนภูมิของคุณ กฎ Medicare สำหรับการชำระเงินคือ "ถ้ามันไม่ได้อยู่ในเวชระเบียนมันไม่ได้เกิดขึ้น" ผู้ให้บริการประกันภัยอื่น ๆ ทั้งหมดตามเหตุผลนี้ เว้นเสียแต่ว่าเป็นสมาชิกของแพทย์เวชภัณฑ์ระบุไว้หรือเว้นเสียแต่ว่าคุณมีหลักฐานเป็นลายลักษณ์อักษรยืนยันว่ามีความหมายน้อย คำอธิบายเกี่ยวกับประโยชน์ที่ได้จะทำเช่นเดียวกับประวัติที่พิมพ์ออกมาจากร้านขายยา จดหมายจากคนในสำนักงานหรือจดหมายที่ไม่ได้ลงนามโดยแพทย์จะไม่มีค่า

โปรดจำไว้ว่าการยื่นเรื่องอุทธรณ์ต้องใช้สองข้อ คุณต้องระบุว่าเหตุใดการอ้างสิทธิ์ควรได้รับการประมวลผลใหม่หรือการปฏิเสธจะล้มคว่ำและคุณต้องพิสูจน์จุดที่มีเอกสารที่เกี่ยวข้องและถูกต้องตามที่คุณได้รับ